Borderline-Störungen
Inhalt
Was ist eine Borderline-Störung?
Leitsymptom
Erscheinungsbild
Entstehung
Behandlung
Fakts
Literaturhinweise
Was ist eine Borderline-Störung?
Kurzdefinition
Eine Borderline-Störung ist eine Störung der Emotionsregulation.
Woher kommt der Name Borderline-Störung?
Dieser Name wird seit 1938 verwendet. „Borderline“ bedeutete, dass diese Störung auf einer Grenze zwischen Neurosen und Psychosen angesiedelt wurde. Diese Bedeutung ist veraltet. Heute beschreibt man psychische Störungen anhand beobachtbarer Muster im Erleben und Verhalten und nennt daher die Borderline-Störung auch „Emotional-instabile Persönlichkeitsstörung“.
Leitsymptom
Betroffene erleben oft einschiessende, starke Anspannungen, die sie nicht einem klaren Gefühl wie Angst oder Wut zuordnen können und die für sie äusserst unangenehm sind. Sie haben dann den starken Drang, diese Spannung sofort zu beenden und greifen daher häufig zu schädigenden Verhaltensweisen wie etwa Selbstverletzungen. „Das ist so ein Gefühl wie Totsein. Blut fliessen sehen gibt ein Gefühl des Lebens“. „Es ist wie kurz vorm Explodieren und nur Selbstverletzen bringt kurzfristige Entspannung.“
Erscheinungsbild
Die Borderline-Störung zeigt sich auf mehreren Ebenen:
- Emotionale Ebene
Im Leben von Borderlinerinnen nehmen Emotionen viel Raum ein. Dabei können sie ihre Gefühle oft nicht benennen, sondern empfinden sie als Wirrwarr. Typischerweise sagen Borderlinerinnen nicht "Ich habe Angst vor ...", sondern "Ich weiss nicht". Sie sind emotional sehr verletzlich, ihre Gefühlsreaktionen sind intensiv und negative Gefühle klingen nur langsam wieder ab. Ihre Stimmung ist daher unbeständig und unberechenbar. Diese emotionale Instabilität hat weitreichende Folgen, denn intensive emotionale Erregung stört in der Regel die Durchführung von Handlungen und wird als Kontrollverlust erlebt. Das wiederum löst Ängste aus, die die emotionale Verletzlichkeit weiter erhöhen, in der Folge auch Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung. Die Betroffenen neigen auch zu Wutausbrüchen, die allerdings auch Ausdruck von Furcht, Panik, Hoffnungslosigkeit oder Verzweiflung sein können. Daneben leiden sie häufig unter anhaltenden Gefühlen der Leere, also fehlender Wahrnehmung von Gefühlen. - Verhaltensebene
Etwa 70% der Borderlinerinnen verletzen sich bei starken Anspannungen selbst, indem sie z.B. sich in Arme oder Beine schneiden, den Kopf gegen die Wand schlagen, o.ä.. Meistens spüren sie währenddessen keinen Schmerz. Die Selbstverletzung führt zu Entspannung und Erleichterung, und die Schmerzempfindung kehrt erst nach einiger Zeit zurück. Manche verletzen sich auch sehr häufig selbst, weil dadurch wie bei einer Sucht ein Hochgefühl ausgelöst wird. Seltener kommen Selbstverletzungen auch bei Depressionen und Psychosen vor. Suizidversuche trifft man in der Biographie von Borderlinerinnen häufig an, teilweise aus Gefühl der Verzweiflung und Ohnmacht, teilweise können sie als Hilferuf verstanden werden. Drogenmissbrauch, Essstörungen und Hochrisikoverhalten dienen oft dazu, Anspannungszustände zu reduzieren oder unangenehmen Gefühlen oder Leeregefühlen auszuweichen. Borderlinerinnen verhalten sich oft impulsiv, also spontan und ohne Berücksichtigung der Konsequenzen, und haben Mühe mit der Beibehaltung von Handlungen, die nicht unmittelbar belohnt werden. Sie neigen dazu, sich in manchen Situationen sehr kompetent zu verhalten und in anderen Situationen oder anderen Stimmungen so, als ob diese Kompetenzen überhaupt nicht existierten. Häufig ist die Tendenz, Probleme nicht aktiv anzugehen, sondern passiv und hilflos zu sein oder die Lösung für eigene Probleme von der Umgebung zu erwarten. - Gedankliche Ebene
Ein grosser Teil der Betroffenen erlebt Dissoziationen: das sind Störungen in der Wahrnehmung der Realität (Derealisation), von sich selbst (Depersonalisation) oder in den Sinneswahrnehmungen. Eine Dissoziation ist so etwas wie ein Totstellreflex bei auswegloser Bedrohung und wirkt kurzfristig entlastend. Die Patientin erlebt dabei kurzfristig eine Verringerung der Anspannung und der unangenehmen Gefühle. Da die Dissoziationen sich aber mit der Zeit automatisieren, sind sie auch mit Angst vor dem Verlust der Kontrolle über die Realität gekoppelt.
Patientinnen mit Traumata in der Vergangenheit erleben häufig Flashbacks, das bedeutet, sie erleben die – oft weit zurückliegenden – traumatisierenden Ereignisse wieder, als ob sie in der Gegenwart stattfinden würden. Dieses Erleben kann sich auf verschiedenen Ebenen ereignen: in Form von Bildern oder Filmen, Stimmen und Geräuschen, Gerüchen, Körperempfindungen und Gefühlen.
Relativ oft kommen psychoseähnliche Symptome vor, z.B. optische oder akustische Halluzinationen, bei denen die Patientin sich aber, anders als bei einer Psychose, bewusst ist, dass diese Wahrnehmungen nicht real sind. Häufig erlebt man magisches Denken, Verfolgungsgedanken und starkes Misstrauen.
Typisch für Borderlinerinnen sind gewisse Denkmuster, wie Selbstabwertung, Versagensgedanken oder Schwarz-Weiss-Denken. Ebenso typisch ist die Tendenz, zwei gegensätzliche Muster, gleichzeitig zu aktivieren, wie „Ich kann nicht allein sein“ und „Ich kann Nähe nicht aushalten“ oder „Wenn jemand mir nahe kommt, sieht er erst, wie schlecht ich bin“. Solche Muster trifft man zwar auch bei gesunden Personen an, aber in viel geringerem Ausmass. - Ebene des Selbstbildes
Borderlinerinnen haben ein instabiles Selbstbild. Sie wissen nicht, „wer sie wirklich sind“ und sind unsicher bezüglich ihrer Ziele, Einstellungen und Präferenzen, einschliesslich der sexuellen Orientierung. Sie haben gelernt, ihre eigenen Gefühle und Erfahrungen zu entwerten. Sie beobachten andere, um dadurch eine Einschätzung der Wirklichkeit zu bekommen. Sie sehen ihre eigenen Schwierigkeiten und die eigene Inkompetenz übertrieben stark. - Zwischenmenschliche Ebene
Borderlinerinnen meinen, „anders zu sein als andere“ und fühlen sich daher einsam und isoliert. Sie haben Mühe mit der Regulierung von Nähe und Distanz. Einerseits wollen sie Nähe, weil sie sich einsam fühlen, andererseits aber sind sie misstrauisch und halten Abstand aus Angst vor seelischen Verletzungen oder aus Scham oder, weil sie meinen, dass sie dem anderen schaden könnten. Sie haben die Neigung, sich in intensive Beziehungen einzulassen, die aber instabil sind und oft zu emotionalen Krisen führen, und vermeiden verzweifelt, alleine zu sein oder verlassen zu werden. Sie tendieren zu Streit und Konflikten mit anderen, vor allem, wenn ihre impulsiven Handlungen kritisiert oder unterbunden werden.
Häufig dauert es relativ lange, bis eine Borderline-Störung erkannt wird, da eine andere Störung im Vordergrund steht, z.B. ein Suchtproblem, eine Essstörung oder eine Angststörung.
Entstehung
Die Borderline-Störung mit den typischen extremen Spannungszuständen und emotionalen Schwankungen geht auf Hyperaktivität der gefühlsaktivierenden Systeme und Probleme der Kontrollinstanzen zurück. Diese Auffälligkeiten werden auf das Zusammenwirken von genetischen Faktoren und biographischen Erfahrungen zurückgeführt.
Genetische – also durch Vererbung bedingte – Faktoren sind etwa grössere emotionale Sensibilität, höhere Impulsivität, stärkere Neigung zu Dissoziationen und nach neueren Erkenntnissen Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörungen.
Biographische Einflussfaktoren sind vor allem traumatische Erfahrungen und emotionale Vernachlässigung. Bei einem grossen Teil der Borderline-Patientinnen trifft man auf sexuelle Traumatisierungen. Oft haben die Betroffenen unter Vernachlässigung, Gewalt, Erniedrigung, Demütigung und deutlich fehlender Wertschätzung als Kind gelitten. Die meisten Betroffenen haben als Kinder ‚Invalidierung’ erlebt, d.h. dass ihre Reaktionen, Gefühle und Gedanken sehr oft missachtet, zurückgewiesen, kritisiert, abgewertet oder bestraft wurden.
Diese Invalidierung tritt besonders wahrscheinlich auf, wenn die Kinder zB aufgrund einer Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörungen xxx In jedem Fall handelt es sich um eine Störung der Emotionsregulation. Borderline-Patientinnen lernten nicht wie andere Kinder, ihre Gefühle richtig zu erkennen, zu benennen und auszudrücken und nun fehlen ihnen die Fertigkeiten, um ihre Gefühle zu regulieren und die Probleme zu lösen, die zu den unangenehmen Gefühlen führten. Als Folge fühlen sie sich unsicher und aktivieren oft widersprüchliche Gedanken- oder Gefühlsmuster gleichzeitig, was wiederum Anspannung auslöst. Sie haben gelernt, ihre eigenen Erfahrungen in Frage zu stellen und ihre Gefühle und Meinungen selbst abzuwerten. Statt auf die eigenen Gefühle zu vertrauen, beobachten sie andere, um deren Einschätzungen der Wirklichkeit zu übernehmen. Dadurch verpassen sie es, ihre Bewertungen an der Realität zu überprüfen und neue Verhaltensweisen zu lernen. Schliesslich leiden sie unter einem Mangel an Fertigkeiten in fast allen Lebensbereichen. Die Betroffenen müssen also neu lernen, wie sie ihre Gefühle richtig erkennen können und wie sie Kontrolle in diesen Regelkreis bekommen.
Behandlung
Ambulant oder stationär?
Eine Borderline-Störung ist eine schwere psychische Erkrankung und benötigt eine intensive Behandlung. Ob eine ambulante oder eine stationäre Therapie angezeigt ist, hängt von der Schwere der Problematik und der Begleiterkrankungen ab. Eine stationäre Behandlung ist vor allem für die Personen angezeigt, bei denen lebensbedrohliches Verhalten vorliegt oder das Problemverhalten eine ambulante Therapie unmöglich macht und Umstände vorliegen, die mit ambulanter Hilfe allein nicht verändert werden können.
Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT)
In früheren Jahrzehnten galt die Borderline-Störung als nahezu unbehandelbar. Inzwischen wurden die psychologischen Kenntnisse und therapeutischen Methoden weiter entwickelt. Speziell für Patientinnen mit Borderline-Störungen hat Marsha Linehan in Seattle (USA) in den 1980er Jahren die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) entwickelt. Sie umfasst die Kognitive Verhaltenstherapie und erweitert sie insbesondere um therapeutisch wirkungsvolle Meditationstechniken. Dialektisch heisst die Therapie, weil sie Widersprüche im menschlichen Funktionieren aufgreift und Methoden entwickelt hat, um konstruktiv mit ihnen zu arbeiten. In den 1990er Jahren brachte Martin Bohus die DBT in den deutschsprachigen Raum und unter seiner Leitung wurden stationäre Behandlungskonzepte entwickelt. Die DBT ist bisher die einzige Therapieform für Borderline-Patientinnen, für die in mehreren kontrollierten Studien eine gute Wirksamkeit nachgewiesen wurde. Das Folgende bezieht sich daher auf die DBT.
Fertigkeitentraining und Einzeltherapie
Die DBT besteht aus intensiver Einzeltherapie und einem Fertigkeitentraining in der Gruppe, wobei die Einzel- und Gruppentherapeuten – in stationärer Behandlung auch die Pflegekräfte – eng zusammen arbeiten. Bei ambulanter Behandlung sollte zur Bewältigung akuter Krisen zusätzlich eine Telefonberatung durch die Einzeltherapeutin zur Verfügung stehen.
Das Fertigkeitentraining (Skillstraining) setzt sich aus 4 Modulen zusammen, die auf die Symptome der Störung Bezug nehmen:
1. Achtsamkeitstraining: Unter Achtsamkeit wird eine besondere Form der Aufmerksamkeitslenkung verstanden. Den aktuellen Erlebnisinhalten wird „bewusst“, „im augenblicklichen Moment“ und „nicht wertend“ Aufmerksamkeit geschenkt. Die Patientin wird dadurch in ihrem alltäglichen Handeln bewusster und kann sich selbst besser steuern. Gefühl und Verstand kommen in ein Gleichgewicht.
2. Stresstoleranzfertigkeiten: Die Patientin lernt und übt hier Fertigkeiten, die schnell wirken und ihr helfen, Krisen zu überleben und auszuhalten und Dissoziationen unter Kontrolle zu bekommen, ohne sich selbst zu verletzen. Zudem lernt sie Fertigkeiten, die situationsübergreifend und langfristig vorbeugend wirken und ihr helfen, die Realität zu akzeptieren. Akzeptanz wird dabei nicht nur gefordert, wo Dinge sich nicht verändern lassen, sondern auch als notwendige Ausgangsbasis für angestrebte Veränderungen.
3. Fertigkeiten zum Umgang mit Gefühlen: Hier lernen Borderlinerinnen, ihre Gefühle zu erkennen und sie in ihren Bedeutungen und Auswirkungen zu verstehen. Sie üben Strategien, um das emotionale Leiden und die Verletzlichkeit zu verringern und positiven Gefühlen mehr Raum zu geben.
4. Zwischenmenschliche Fertigkeiten und Problemlösetechniken: Hier werden diejenigen Faktoren bearbeitet, die die soziale Kompetenz beeinträchtigen: Mängel an Fertigkeiten, störende Gedanken und Einstellungen, beeinträchtigende Gefühle, Unentschlossenheit oder den Umgang mit einem schwierigen Umfeld. Ziel dieses Moduls ist, dass die Patientin ihre Wünsche, Ziele und Meinungen äussern und umsetzen kann, dabei ihre Selbstachtung bewahrt und von anderen Menschen respektiert wird. Deshalb lernt sie, jeweils die Situation und die eigenen Ziele einzuschätzen, und übt Fertigkeiten zum Erreichen ihrer Ziele.
In der Einzeltherapie werden im ersten Schritt gemeinsame Behandlungsziele festgelegt und es wird ein Therapievertrag vereinbart, dessen wichtigster Bestandteil die Verpflichtung der Patientin ist, während der Behandlung unter keinen Umständen einen Suizidversuch zu unternehmen. Dann strebt man im Einzelnen die Erreichung der vereinbarten Ziele an und die Umsetzung der neu gelernten Fertigkeiten im Alltag. Dabei arbeitet man nicht – wie sonst oft üblich – zuerst an den Ursachen, sondern am „In-den-Griff-kriegen“. Erst dann kann man wagen, an den destabilisierenden Ursachen zu arbeiten. Dabei bemüht man sich um eine dialektische Balance: ein Gleichgewicht zwischen Akzeptanz und Verständnis für den Sinn des problematischen Verhaltens angesichts der Erfahrungen der Patientin auf der einen Seite und aktivem Bemühen um Veränderung bei Vermittlung von Problemlösekompetenzen und anderen für eine Veränderung notwendigen Fertigkeiten auf der anderen Seite.
Medikamente
Medikamente gegen die Borderline-Störung gibt es nicht. Ziel der DBT ist es auch, dass die Patientin ihre Problematik mit Hilfe ihrer eigenen Fertigkeiten selbst kontrollieren lernt. Es können aber einzelne Symptombereiche pharmakologisch behandelt werden. So kann man – besonders am Anfang der Therapie – Medikamente verordnen, um die Spannung senken, die Dissoziationsneigung zu verringern oder den Schlaf zu verbessern oder, um eine parallel vorliegende Störung wie Depression oder ADHS zu behandeln. Die Einnahme abhängig machender Medikamente wie Benzodiazepine wird aber vermieden, weil sie die Lernfähigkeit und die Aktivierung eigener Problemlösefertigkeiten nachhaltig behindern würde.
Fakts
Verbreitung
Die Borderline-Störung betrifft etwa 1,5 % der Bevölkerung, davon 60-70% Frauen. Borderline ist eine sehr schwerwiegende psychische Krankheit und viele Betroffene sind in psychiatrischer und/oder psychotherapeutischer Behandlung. In ambulanten Praxen haben etwa 10%, in stationärer Behandlung etwa 20% der psychisch kranken Patienten eine Borderline-Störung.
Verlauf
Ein grosser Teil der Betroffenen zeigt bereits in der Jugendzeit Verhaltensauffälligkeiten. Die Diagnose Borderline-Störung wird aber wie jede Diagnose einer Persönlichkeitsstörung erst ab dem Erwachsenenalter vergeben.
Ohne Behandlung ist die Prognose ungünstig. Die Rate vollendeter Suizide ist mit 7-10% hoch. Inzwischen gibt es aber wirksame, auf die Borderline-Störung zugeschnittene Therapien und hier ist die Prognose bei der Mehrzahl der Betroffenen günstig.
Gleichzeitige andere Erkrankungen (Komorbiditäten)
Viele Betroffene haben neben der Borderline-Störung andere psychische Störungen, v.a. Angststörungen, depressive Störungen und Aufmerksamkeitsstörungen. Oft werden Alkohol, Medikamente und Drogen zur Spannungsreduktion und Beruhigung benutzt und führen zu Suchterkrankungen. Häufig sind auch Essstörungen, Schlafstörungen und andere Persönlichkeitsstörungen. Dagegen kommt Schizophrenie bei Borderline-Betroffenen nicht häufiger vor als in der Allgemeinbevölkerung.
Für die Behandlung einer psychischen Störung, z.B. einer Angsterkrankung, ist es sehr bedeutsam zu wissen, ob gleichzeitig eine Borderline-Erkrankung vorliegt. Die Behandlung muss dann entsprechend ausgerichtet werden.
Literaturhinweise
- Sender, I. (2000). Ratgeber Borderline-Syndrom. Wissenswertes für Betroffene und deren Angehörige. München: CIP-Medien.
- Knuf, A. & Tilly, C. (2004). Borderline. Das Selbsthilfebuch. Bonn: Psychiatrie-Verlag.
- Kreissmann, J.J. & Straus, H. (1992). Ich hasse Dich – verlass mich nicht. Die schwarz-weisse Welt der Borderline-Persönlichkeit. München: Kösel.
- Kabat-Zinn, J. (2004). Die heilende Kraft der Achtsamkeit. Freiamt: Arbor.
- Thich Nhat Hanh (2001). Das Wunder der Achtsamkeit. Eine Einführung in die Meditation. Buch und CD. Berlin: Theseus.
Internet-Links
Autorin
Gisela Wagenbreth
Fachpsychologin für Psychotherapie FSP
Verhaltenstherapeutin SGVT
Therapeutin für Dialektisch-Behaviorale Therapie DDBT
Klinik Meissenberg – DBT-Abteilung für Borderline-Patientinnen
CH-6301 Zug
gisela.wagenbreth@meissenberg.ch
Tel: 041 / 726 58 01
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Die letzte Aktualisierung dieses Dokuments erfolgte am 18. Februar 2008